2026 건강보험 본인부담금 경감 제도

중증질환·차상위·산정특례 - 의료비 부담 대폭 완화

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건강보험 본인부담금 경감 제도란?

건강보험 본인부담금 경감 제도는 진료비 부담이 높은 중증질환자, 희귀질환자, 저소득층 등에게 의료비를 지원하여 경제적 부담을 줄이고 의료 접근성을 높이는 제도입니다. 2026년 현재 약 200만명이 혜택을 받고 있습니다.

경감 제도의 종류

• 산정특례 제도: 암·희귀질환·중증난치질환자 본인부담 5~10%
• 차상위 본인부담경감: 저소득층 의료급여 수준 지원
• 본인부담 상한제: 연간 의료비 상한액 초과 시 환급
• 이른둥이·저체중아 경감: 조산아 의료비 최대 5년 4개월 지원

2026년 주요 변경사항 NEW

산정특례 제도 (중증질환·희귀질환)

산정특례 제도는 암, 희귀질환, 중증난치질환 등 치료비 부담이 큰 환자의 본인부담률을 20%에서 5~10%로 대폭 경감하는 제도입니다.

대상 질환

구분	본인부담률	적용 기간
암 (C코드)	5%	등록일로부터 5년
희귀질환 (1,165개)	10%	등록일로부터 5년
중증난치질환 (208개)	10%	등록일로부터 5년
중증화상	5%	등록일로부터 5년
결핵	0% (전액 면제)	치료 종결 시까지
심장질환·뇌혈관질환	5%	등록 절차 없음
중증치매 (V810)	10%	연 60일 (최대 120일)

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산정특례 신청 방법

신청 절차

1. 의사 확진: 담당 의사가 산정특례 대상 질환으로 확진
2. 신청서 작성: 병원에 비치된 '건강보험 산정특례 등록 신청서' 작성
3. 제출: 병원을 통해 제출 또는 건강보험공단 지사에 직접 제출
4. 승인: 약 7일 이내 승인 (즉시 적용)
5. 적용: 등록일부터 5년간 경감 혜택

필요 서류

• 건강보험 산정특례 등록 신청서 (병원 비치)
• 진단서 또는 소견서 (질환별 등록 기준 충족 확인)
• 검사 결과지 (해당 질환 진단 근거)

차상위 본인부담경감 제도

차상위 본인부담경감 제도는 소득이 낮아 의료비 부담이 어려운 저소득층에게 의료급여와 유사한 수준의 본인부담금 경감을 지원하는 제도입니다.

신청 대상

• 소득 기준: 기준 중위소득 50% 이하
• 질환 요건 (다음 중 하나)
  • 희귀난치성·중증질환자
  • 만성질환자 (6개월 이상 치료 필요)
  • 18세 미만 아동 (중고등학생은 20세까지)
• 부양의무자: 없거나 부양능력 없음

경감 혜택

구분	희귀·중증질환자	만성질환자·18세 미만
입원	면제 (식대 20%)	14% (식대 20%)
외래	면제	14% (일부 정액 1,000~1,500원)

신청 방법

1. 거주지 관할 읍·면·동 주민센터 방문
2. 신청서 작성 및 구비서류 제출
3. 소득·재산 조사 (약 30일)
4. 자격 인정 및 경감 적용

필요 서류

• 차상위 본인부담경감 신청서
• 소득·재산 신고서
• 건강보험 산정특례 등록 확인서 (희귀·중증질환자)
• 진단서 또는 소견서 (만성질환자)
• 가족관계증명서, 주민등록등본

본인부담 상한제

본인부담 상한제는 1년간 건강보험 본인부담금 총액이 일정 금액을 초과하면 초과액을 환급해주는 제도입니다.

신청 방법

• 자동 환급: 상한액 초과 시 건강보험공단에서 자동 계산하여 환급
• 신청 환급: 사전급여 신청 시 진료비 결제 시점에 경감
• 환급 시기: 다음 해 3~4월

기타 경감 제도

조산아·저체중아 외래 본인부담 경감 (2026 확대)

• 대상: 재태기간 37주 미만 또는 출생 시 체중 2.5kg 미만
• 경감률: 외래 본인부담금 면제
• 기간: 출생일로부터 재태기간별 차등 (5년 2~4개월)

난임 시술 급여

• 경감률: 30%
• 횟수: 신선배아 최대 9회, 동결배아 최대 7회
• 연령 제한: 여성 만 44세 이하

건강검진 확진 의료비 지원

• 대상: 일반 건강검진에서 고혈압, 당뇨병 등 의심 질환
• 경감: 최초 1회 추가 진료·검사 전액 면제
• 기간: 검진 후 다음 해 3월 31일까지 (2026년 연장)

자주 묻는 질문

Q. 산정특례와 차상위 경감을 동시에 받을 수 있나요?

A. 네, 가능합니다. 산정특례 등록 후 차상위 자격까지 인정되면 더 낮은 본인부담률이 적용됩니다. 예를 들어 암 환자가 차상위 경감 대상이면 입원·외래 모두 면제됩니다.

Q. 산정특례 5년이 지나면 어떻게 되나요?

A. 5년 기간 종료 3개월 전부터 재등록 신청이 가능합니다. 해당 질환이 계속 치료 중이고 등록 기준을 충족하면 5년 연장이 가능합니다.

Q. 비급여 항목도 경감되나요?

A. 아니요, 비급여, 전액본인부담, 선별급여 항목은 산정특례나 차상위 경감 대상에서 제외됩니다. 급여 항목만 경감이 적용됩니다.

Q. 산정특례는 병원에서 자동으로 등록해주나요?

A. 아니요, 환자나 보호자가 직접 신청해야 합니다. 병원에서 신청서를 받아 작성하거나 건강보험공단 지사에 방문하여 신청할 수 있습니다.

Q. 본인부담 상한제는 별도로 신청해야 하나요?

A. 사후 환급은 자동으로 처리되므로 별도 신청이 필요 없습니다. 다만 사전급여(진료비 결제 시점 경감)를 원하면 건강보험공단에 신청해야 합니다.

Q. 암 수술 후 항암치료를 받지 않아도 산정특례를 받을 수 있나요?

A. 네, 가능합니다. 암으로 확진되면 치료 여부와 관계없이 등록일부터 5년간 산정특례가 적용됩니다.

Q. 희귀질환 목록은 어디서 확인하나요?

A. 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr) → 제도·정책 → 급여기준 → 산정특례에서 1,165개 희귀질환 목록을 확인할 수 있습니다.

Q. 차상위 자격 심사는 얼마나 걸리나요?

A. 신청일로부터 약 30일 이내 결과가 통보됩니다. 소득·재산 조사가 필요하므로 산정특례보다 시간이 더 걸립니다.

경감 제도 비교

구분	산정특례	차상위 경감	본인부담 상한제
대상	중증·희귀질환자	저소득층 환자	전체 건강보험 가입자
경감률	5~10% (결핵 0%)	입원 면제, 외래 14%	상한액 초과 시 환급
신청처	병원 또는 건보공단	주민센터	자동 또는 건보공단
적용 기간	등록일부터 5년	자격 인정 시 계속	매년 자동
중복 적용	가능 (낮은 부담률 적용)

신청 전 체크리스트

도움 받을 수 있는 곳

국민건강보험공단

• 전화: 1577-1000 (평일 09:00~18:00)
• 홈페이지: www.nhis.or.kr
• 상담: 산정특례, 차상위 경감, 본인부담 상한제

건강보험심사평가원

• 전화: 1644-2000
• 홈페이지: www.hira.or.kr
• 정보: 산정특례 질환 목록, 급여 기준

주민센터 (읍·면·동)

• 방문: 거주지 관할 주민센터
• 신청: 차상위 본인부담경감

병원 원무과

• 상담: 산정특례 신청 안내
• 신청: 병원에서 바로 등록 가능